Formulário de cadastro PBM - Mais Alívio

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Data de Nascimento

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Diagnóstico

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O paciente possui plano de saúde?

Plano de Saúde

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Dados do seu médico:

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Estado do profissional (médico prescritor)

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Telefone do médico (opcional)

Já faz tratamento com produtos à base de cannabis?

Informações sobre o tratamento:

Qual produto já foi prescrito ou você já utiliza?

Data de Início

Data de Fim

O tratamento é conínuo ?

Quantidade Prescrita

Informe o metódo de dosagem

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O tratamento com produtos de Cannabis exige prescrição médica. Converse com seu médico para conseguir a receita.

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